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人工呼吸器と組み合わせて使用する製品に関する自主点検等について

掲載日: 2020年12月26日(土)

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・人工呼吸器の適正使用については、平成13年3月27日付け医薬発第248号「生命維持装置である人工呼吸器に関する医療事故防止対策について」並びに製造販売業者作成の添付文書及び取扱説明書により、その適正な使用に当たっての留意事項について周知されているところです。

・今般、挿管患者において、閉鎖式の気管支吸引用カテーテルを、人工呼吸器の回路と挿管カニューレ等の間に接続して使用していたところ、気管支吸引用カテーテルと挿管カニューレの接続が外れてリークが発生した際に、呼吸回路の外れた状態を知らせる警報が発生しなかった事例が生じました。本事例においては、製造販売業者が当該人工呼吸器と併用する医療機器として指定していない気管支吸引用カテーテルが併用されていましたが、臨床現場では指定していない医療機器を併用せざるを得ない状況も考えられます。

・警報が発生しない場合、医療従事者が、呼吸回路の外れた状態を早期に発見できない可能性が生じ、患者に重大な健康被害が発生するおそれがあります。

・これを受け、自主点検等を行うよう人工呼吸器及び二相式気道陽圧ユニットの製造販売業者向けに通知が発出されました。

・医療関係者の皆様におかれましては、本通知の内容についてご留意いただきますようお願いいたします。

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